Mod. - Modello di autocertificazione antimafia 

Autocertificazione antimafia
(dichiarazione ai sensi del d.P.R. 3 giugno 1998, n. 252)	
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________ IN RELAZIONE ALLA SEGNALAZIONE PRESENTATA IN DATA ______________________ AL COMUNE DI __________________________________ PER L’INIZIO ATTIVITA’ DI ______________________________________________________________________________________________

 DICHIARA che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. (barrare la casella e completare la dichiarazione solo in caso di società)
 DICHIARA di essere a conoscenza che nei confronti della Società ............................... di cui sono legale rappresentante dal ............. NON sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della legge 31 maggio 1965, n. 575. 	

Autocertificazione in materia penale e di pubblica sicurezza (ai sensi della legge 15 maggio 1997, n. 127 e relativo regolamento di attuazione approvato con d.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403) 	
 DICHIARA di essere incensurato/a, di non avere riportato condanne penali (con sentenze passate in giudicato), e di non avere procedure in corso per l’irrogazione di misure di prevenzione. (per i cittadini extracomunitari residenti in Italia)
 DICHIARA di essere titolare di permesso di soggiorno n. ........... rilasciato dalla Questura di ........................................... il .............. con scadenza il ........................................., per il seguente motivo:
 lavoro autonomo  lavoro subordinato  motivi familiari 

Data ...............................................                                                              Firma ....................................................... 	

N.B.: Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza, occorre allegare, all’istanza medesima, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 
Elenco delle persone giuridiche e fisiche tenute a presentare autocertificazione in materia di antimafia: 
1) Ditte individuali  : il titolare 
2) Società: 
 per le società di capitali: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione; 
 per le società cooperative: il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione; 
 per i consorzi e le società consortili: ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al 10 per cento, e i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione; 
 per le società in nome collettivo o società di fatto: tutti i soci; 
 per le società in accomandita semplice: i soci accomandatari. 

Il soggetto che deve produrre l’autocertificazione in materia penale e di pubblica sicurezza, è il richiedente, a cui verrà rilasciata la licenza/ autorizzazione richiesta o chi presenta la denuncia di inizio attività in caso di attività di somministrazione di alimenti e bevande in circoli privati e/o pubblici esercizi.